出張キックボクシングカウンセリングシート

お客様記入欄

このシートは、体験レッスンの内容を最適化するための事前確認用です。

分かる範囲でご記入ください。

1. 基本情報

項目	記入欄
お名前
ふりがな
年齢
性別
ご職業
お住まいのエリア
ご連絡先
希望連絡方法	□ LINE □ メール □ 電話

2. ご希望内容

項目	記入欄
体験希望場所	□ 自宅 □ オフィス □ レンタルスペース □ 相談したい
希望曜日
希望時間帯

3. 今回の目的

今回の目的に近いものを選んでください

□ ダイエット

□ 体脂肪を落としたい

□ 運動不足解消

□ ストレス発散

□ 体力向上

□ ボディメイク

□ キックボクシングを始めたい

□ 習慣化したい

□ 健康維持

□ 姿勢改善

□ その他

具体的に、どうなりたいですか

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3か月後、どうなっていたら理想ですか

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4. 現在の運動状況

現在の運動習慣

□ ほとんどない

□ 週1回程度

□ 週2〜3回

□ 週4回以上

これまでの運動経験

□ 特になし

□ 筋トレ

□ ランニング

□ キックボクシング

□ その他

現在行っている運動があればご記入ください

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5. 不安・悩み

始める前に不安なことはありますか

□ 体力に自信がない

□ 続けられるか不安

□ 運動が苦手

□ 人目が気になる

□ 自宅でできるか不安

□ 痛みがある

□ 特になし

□ その他

これまで運動が続かなかった理由があれば教えてください

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トレーナーに配慮してほしいことがあればご記入ください

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6. 身体状況

項目	記入欄
身長
体重
目標体重
気になる部位	□ お腹 □ 二の腕 □ 背中 □ 脚 □ 全身 □ その他
現在、痛みや既往歴はありますか	□ なし □ あり
医師から運動制限を受けていますか	□ なし □ あり

「あり」の場合は詳細をご記入ください

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7. 生活習慣

お仕事の形に近いものを選んでください

□ デスクワーク中心

□ 立ち仕事

□ 外回り

□ シフト制

□ リモート中心

□ その他

睡眠時間

□ 5時間未満

□ 5〜6時間

□ 6〜7時間

□ 7時間以上

食生活について近いものを選んでください

□ 外食が多い

□ 自炊が多い

□ 食事時間が不規則

□ 間食が多い

□ 飲酒が多い

□ 特に問題意識はない

□ その他

8. 出張条件

項目	記入欄
実施希望場所	□ 自宅 □ オフィス □ レンタルスペース □ その他
動けるスペースについて	□ 十分ある □ 少し工夫が必要 □ わからない
近隣音や時間帯の制約はありますか	□ なし □ あり

「あり」の場合はご記入ください

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9. 体験レッスンについて

希望する強度

□ 軽め

□ 普通

□ しっかり

□ 相談したい

体験レッスンで特に知りたいこと

□ 自分に合うか

□ どんな内容か

□ 続けられそうか

□ どれくらいで変わるか

□ 料金

□ 食事も相談できるか

□ その他

最後に、自由にご記入ください

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